姓名 |
性别 |
年龄 |
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残疾等级 |
残疾证号 |
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联系电话 | |||||
微信号 |
QQ号 |
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是否带陪护 | |||||
紧急联系人 |
关系 |
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紧急联系人电话 | |||||
家庭住址 |
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损伤位置 | ||||||
有无其他功能障碍 (颈椎患者写明手功能情况) |
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大小便功能 |
1、完全不能控制 2、部分控制 3、基本控制 |
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是否痉挛,如有严重情况 |
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有无其他并发症 |
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